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试管移植三十四周(试管移植孕周怎么计算)

发布时间:2021-12-25 18:25:21 来源:贝徕国际试管助孕 本文有4627个文字,大小约为21KB,预计阅读时间12分钟
中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

中国出现了首例卵巢组织冻存移植后成功自然妊娠的患者。

「偶尔治愈」近日从首都医科大学附属北京妇产医院获悉,这位患者今年 34 岁,2016 年取下部分卵巢组织,进行冻存。2018 年在她结束原发病治疗后,卵巢组织被移植回体内。2020 年 12 月 30 日,患者成功自然妊娠,已怀孕 15 周。

卵巢组织冻存移植,一种旨在保护病人生育能力的技术。在它诞生之前,冻卵、冻胚胎等技术也聚焦于患者的生育力保存。但目前,公众对病人的「生育力保存」认知模糊,临床中,许多医生也过于专注恶性疾病的治疗,而忽视了对病人生育能力的保护。

中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

3 月 26 日,阮祥燕医生在办公室图源:偶尔治愈拍摄


「偶尔治愈」 3 月 26 日对话首都医科大学附属北京妇产医院的内分泌科主任阮祥燕。在阮祥燕看来,中国社会有着重视繁衍后代的传统,因疾病治疗而丧失生育能力,将给多数病人和他们的家庭,造成难以测量的影响。

而生育力保存的目的,是让病人在治病的同时,也留存下生育能力,让她们「更完整地活下来」。

「恶性疾病治疗和生育力保存并不冲突,二者是可以并行不悖的。」她说。

中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

跨过生死两道坎的患者

偶尔治愈:能介绍下这位患者的具体情况吗?

阮祥燕:她 1987 年出生,今年 34 岁。2016 年她 29 岁的时候,确诊骨髓增生异常综合征,通俗地理解,是一种「早期的白血病」。治疗这种病要移植骨髓,移植之前要清髓,需要超大剂量化疗,这会让她体内的卵细胞死亡。当时她的主治医生告诉她,这个病预后是好的,但疾病治疗很可能会让她丧失生育力,建议她做生育力保存。所以她来门诊,找到了我们。

偶尔治愈:据说她当时做生育力保存的愿望很强烈,有什么特殊原因吗?

阮祥燕:她的情况比较特殊。2016 年生病的时候,她还没结婚,也没生过孩子。她的男朋友,也就是她现在的老公属于「三代单传」,全家人很渴望以后有个孩子。她告诉我们,双方父母都劝她好好治病,没有提过以后可能无法生育的问题。但是,她渴望当一个母亲,也想尽自己最大可能保护自身的生育力。一开始她尝试过在其他医院冻卵,但因为促排卵需要的时间长,再加上化疗时间紧急,就被迫放弃。最后她来我们医院做卵巢组织冻存移植,家人也是支持的。

偶尔治愈:2016 年,你们给这位患者做了腹腔镜下微创卵巢组织取材手术。手术过程顺利不?

阮祥燕:过程其实不难,我们在她的双侧卵巢,各取下一半冻存。在这个过程中,我们发现她的盆腔内有子宫内膜异位病灶,就用双极电刀电凝了子宫后壁散在的异位结节。手术总体来说很顺利。

偶尔治愈:那么手术做完了,转运、冻存卵巢组织的时候,有没有什么特别的要求?

阮祥燕:转运和冻存,每个步骤都得严格按照规范操作。比如说,取下来的卵巢组织要马上放到转移液中。转移液用瓶子装着,温度保持在 4 ℃ 到 8 ℃ 。等把卵巢组织装好后,我们立即送到冻存库,这些步骤都要无菌操作。

然后,我们尽量去除卵巢组织的髓质,把卵巢组织处理成片,放在冷冻保护液中平衡。再利用程序冷冻仪,逐步降温到 -120 ℃,放进气象液氮罐中保存。每一个步骤都得小心翼翼做好,如果操作失误,卵细胞就会被损耗掉。

偶尔治愈:她的两侧卵巢各切下了一部分组织,那会不会对她的卵巢功能造成影响?

阮祥燕:几乎没有影响。因为我们切下来的是组织,不是器官。她的卵巢还在,功能几乎没有因这个手术受到损害。

偶尔治愈:2018 年 9 月你们团队把这个患者冻存的卵巢组织,移植回她的体内。为什么是在两年之后,才做移植手术呢?

阮祥燕:因为到了那个时候,她经过骨髓移植,原发病已经完全缓解了。在原发病没有缓解的情况下,是不适合做移植手术的。

偶尔治愈:那当时她的身体状况怎么样?

阮祥燕:那个时候,她因为超大剂量化疗,卵巢功能已经彻底衰竭,长期绝经,自我感觉更年期提前。 皮肤变差,而且容易发脾气。

偶尔治愈:一般来说,肿瘤治疗结束后多久,患者可以接受移植手术?

阮祥燕:这要根据每个病人的情况个体化分析。一般情况下,肿瘤治疗结束后 3 到 6 个月,就可以考虑移植。

偶尔治愈:能讲讲移植手术的过程吗?

阮祥燕:我们先是复苏了她的卵巢组织样本。检测显示,样本中的卵泡活性良好,这就有了移植的基础。手术是在 2018 年 9 月进行的,我们从液氮罐中取出冻存管,将它解冻后,用复苏液洗去冷冻保护液。然后,用无菌瓶装好洗涤过的皮质片,送到手术室去。最终,是将 6 片皮质片移植回她的身体内。

偶尔治愈:术后她恢复的情况怎么样?

阮祥燕:术后 3 个月后她就恢复了自然月经。经过我们检查,这次移植是成功的,她的排卵和内分泌功能也慢慢恢复了。

偶尔治愈:去年 12 月 30 日,这个患者在门诊检查的时候,确定自然妊娠。知道这个消息的时候应该很振奋吧?

阮祥燕:是的。当时第一反应首先是替她高兴。然后我就意识到,这填补了中国相关领域的空白,之前我们有过移植成功的案例,但还没有成功自然妊娠的。现在她成了中国首例卵巢组织冻存移植后成功自然妊娠的患者,这也是我们期盼已久的。

中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

患者冻存卵巢组织移植后 28 个月自然妊娠,诊断孕 6 周宫内早孕单活胎的超声影像图源:《中国临床医生》


偶尔治愈:那她当时有对你说些什么吗?

阮祥燕:她也很高兴,因为她很想要孩子,移植手术做完了她才结婚。她曾经和我说,如果不是做了这个移植手术,确定自己还有生育的希望,她也许连婚都结不了。

结婚时她发了一条朋友圈动态,说「请朋友们来参加我们的婚礼,见证我们来之不易的爱情。」我作为她的医生,看到的时候很感动,想流泪。因为我知道她真的很不容易,先是跨过了骨髓移植这道「死亡」的坎,又跨过了「卵巢组织冻存移植」这道生育的坎。

偶尔治愈:确实很不容易。那她之后的妊娠过程,包括临产的时候,有没有什么需要特别注意的?

阮祥燕:没有需要特别注意的。她怀孕前 12 周,一直在我们这里做保胎,现在也在我们医院定期做产检。这个手术没有并发症,后续也不用吃药。

中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

冻存的目的,

是让患者完整活下来

偶尔治愈:你提到过癌症的治疗会对病人的生育能力造成损害。那么这种损害,主要体现在什么地方?

阮祥燕:我们知道,放、化疗是为了杀灭癌细胞,但癌细胞比卵细胞顽强,放化疗把癌细胞杀死的同时,也就把卵细胞杀死了。就比如说放疗,当放疗到盆腔部位时,卵巢肯定被照射到,躲也躲不过。只要很小的能量和剂量,娇弱的生殖细胞就会被杀灭,导致病人的生育力受损。

偶尔治愈:但是卵巢组织的冻存和移植毕竟是一项新技术,应该有不少病人并不了解它。

阮祥燕:是的。在临床中,确实有很多病人不了解这项技术,过于担心手术的风险,因此没有选择做卵巢组织冻存。还有的病人是想着去试试其他生育力保存技术,比如冻卵、冻胚胎等,结果耽误了卵巢组织冻存的窗口期。

偶尔治愈:那有没有什么样的癌症病人,是不适合做卵巢组织冻存的?

阮祥燕:一些肿瘤发现的时候已是晚期,病人生存期短,就不太有做冻存的必要。做卵巢组织冻存,我们首先考虑五年存活率比较高的肿瘤患者,最好是癌症早期,没有全身转移。因为这项技术所要保护的生育力,是建立在患者生存下来的基础之上的。它的目的是让病人「完整地活下来」。

偶尔治愈:对于做卵巢组织冻存的病人,你们有没有具体的筛选标准?

阮祥燕:首先年龄一般要在 35 岁和 35 岁以下,卵巢储备功能较好。如果卵巢功能已经出现了衰退,就不适用这个技术。因为相关指南已经明确指出,对于卵巢功能已经衰退的患者,冻存移植的过程可能损害大于收益,会减弱患者本来就比较差的生育力。

其次,肿瘤病人要排除卵巢恶性肿瘤或者卵巢转移,转移风险高的就得慎用。另外,患者的原发病预后要比较好,能够忍受腹腔镜或开腹卵巢组织活检手术。最后,要征得病人本人或者其监护人的同意。

中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

一个 5 岁孩子冻存的 2 mm直径卵巢皮质片,含活卵泡 1000 多个图源:受访者供图


偶尔治愈:2012 年中国首个「卵巢组织冻存库」在北京妇产医院开始建设。时至如今,冻存库现在存放了多少例患者的卵巢组织?

阮祥燕:目前有 300 多例。这些卵巢组织,取自不同年龄段的患者,最小的患者年龄只有 1 岁 3 个月。目前,我们已经做了 10 例移植手术。移植成功率 100% 。这些患者涉及 20 多种恶性肿瘤和疾病,必须等到他们的原发病完全缓解,评估他们的安全,才决定能不能将卵巢组织移植回去。

偶尔治愈:我们知道除了卵巢组织冻存之外,在生育力保存技术方面,还有冻存卵子、冻存胚胎。那么,这些生育力保存技术,会对癌症患者本身的治疗造成影响吗?

阮祥燕:如果是传统的冻卵、冻胚胎,可能会有影响。比如冻卵,要打促排卵针,这需要两周左右时间,就可能耽误癌症患者本身的治疗。因为有时候,病人需要紧急的化疗或者是骨髓移植,等待时间不能过长。

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引进创新技术,「并不容易」

偶尔治愈:相关资料显示, 2004 到 2005 年,全球已经有首例冻存卵巢组织移植后活产的报道。这项技术的有效性、安全性,应该说得到了一定的验证。那么,为什么我国直到 2012 年才引进这项技术?

阮祥燕:因为它是一个创新项目。创新项目的引进开展并不容易,需要计划好如何着手去做。做卵巢组织冻存移植,就要解决场地、经费、仪器设备等一系列问题。在我们国家,创新性项目从临床走到可以收费、能取得经济效益的阶段,需要多年时间。比如试管婴儿技术,也是在国际上出现大概 10 年之后,我们国家才有相关的活产报道。

偶尔治愈:我们知道,你是卵巢组织冻存移植技术引进到国内的发起者。能讲讲做这件事情的契机吗?

阮祥燕:2010 年我到德国,进行一项激素与乳腺癌风险的研究。一次偶然的机会,我看到一个 18 岁的乳腺癌患者做了卵巢组织取材,放在转运箱内,送到德国一个卵巢组织中心冻存库里。当时我问了德国的专家,才第一次了解到这项技术。那时候我就觉得,这项技术如果能引进到中国,会是造福千秋万代的事情。

偶尔治愈:在引进技术的过程中,都遇到了什么困难?

阮祥燕:其实引进这项技术之前,我们就能料到,这项新技术从引进到被社会认可,再到被管理部门批准收费,可以产生经济效益,没有 10 年或者更长的时间几乎不可能。我们当然也遇到了场地、经费等一系列困难,但只能凭借一腔热血去做。我们的研究项目经费可以提供一定的支持,医院也会补贴一些钱。

中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

正在卵巢组织冻存库工作的阮祥燕教授团队图源:受访者供图


偶尔治愈:你们这支团队2012年建立,到现在有多少人?

阮祥燕:2012 年开始引进卵巢冻存移植技术的时候,我负责组建团队。现在团队中,我们科室有 14 个人,还有些医生是其他科室的。在读的研究生有一二十人,他们做了很多工作,包括一些临床研究。另外北京的一些医院,也可以做卵巢组织活检的手术。所以,如果说到「无形的团队」,那这个团队就很庞大了。

偶尔治愈:遇到的困难不少,那你有过放弃的念头吗?

阮祥燕:有过。这种念头不止出现一次,但我们还是坚持了下来。有时候,我和团队成员真的全靠奉献,因为做这件事是没有劳务费的。大家自愿加班,牺牲自己的时间。

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生育力保存,

是为患者留下「希望」

偶尔治愈:在临床中,什么种类的癌症病人,比较适合做生育力保存?

阮祥燕:得了乳腺癌的病人。因为,放疗、化疗会导致乳腺癌病人的原始卵泡受到破坏。一直到肿瘤治疗结束,就算她们可以来月经,也不能怀孕。在欧洲,乳腺癌患者是卵巢组织冻存者中为数最多的一类癌症病人,因为她们的子宫、卵巢都是完好的,移植后的妊娠率也最高。

偶尔治愈:临床中什么样的病人,生育力保存最容易被忽视?

阮祥燕:儿童最容易被忽视。一些得了癌症的小孩在血液科或儿科治病,不论是放疗还是化疗,都会导致她们的卵巢功能早衰。小孩子月经都没来,以至于有的医生根本意识不到癌症治疗可能损害她们的生育力。等这些孩子长大了,来我们这里看病,我们会觉得很可惜,会想为什么不早点预防,早点保存孩子的生育力呢?但木已成舟,后悔也来不及了。

偶尔治愈:你有没有遇到过因为无法生育,而情绪反应强烈的病人?

中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

阮医生门诊的儿童患者图源:受访者供图


阮祥燕:曾经有一个女孩,到了 15 岁没来月经,和她妈妈一起来门诊。女孩小时候得过再生障碍性贫血,做骨髓移植的时候,进行过几天化疗,导致她的卵巢功能衰竭。知道不能生育之后,女孩和她的妈妈在门诊嚎啕大哭,她妈妈也很后悔。

偶尔治愈:在你看来,医生需要把癌症治疗对生育力的损害告诉患者吗?

阮祥燕:我觉得应该告知。事实上,国际肿瘤治疗的专家们制定的国际生育力保存指南,早在 2016 年就颁布了。指南中规定,当下一步的治疗会影响到肿瘤患者的生育力时,医生应当明确告诉患者可以进行生育力保护的方法。

偶尔治愈:但是在我们国家,似乎肿瘤科医生这方面的意识并不强。

阮祥燕:是的,这方面的意识比较欠缺。尤其是儿科、血液科、乳腺外科这几个亚专业。现在我们的肿瘤科医生,更多地专注于治疗恶性疾病,而忽视了患者的生育力保存。实际上这两者并不矛盾,完全可以并行不悖,在为病人治病的同时,也注意保存他们的生育力。

偶尔治愈:那么要通过什么途径,加强这种意识呢?

阮祥燕:我觉得一方面要在医生的教育中,强化生育力保存的意识。另一方面,也有赖媒体的鼓与呼,让公众认识到它的作用。

偶尔治愈:公开报道中进行生育力保存的,大多是女性。那么男性是不是也能进行生育力保存?

阮祥燕:男性也可以。成年男性可以冻存精子,未成年的男童可以冻存睾丸。不过,男性的生育力保存情况要复杂些,目前不论国外还是国内,女性的生育力保护技术相对比较成熟。

偶尔治愈:在临床中,你感觉患者对生育力保存的需求大不大?

阮祥燕:应该说还是很大。有的人保存生育力的愿望非常迫切,认为冻存起来就等于有了希望。年前我们遇到一个 30 多岁的病人,未婚未孕,她在其他医院做完了肿瘤手术,发现两侧卵巢发生癌变,但还是强烈要求我们给她做卵巢组织冻存。她对我说,自己晚上睡不着,也不在乎以后有没有孩子,但一定要留下这个希望。

偶尔治愈:要怎么去理解这些病人执着追求的生育希望?

阮祥燕:我觉得这种希望,也可以理解成对治疗、对生活的希望。中国人重视生育,有时候这甚至能成为一些肿瘤患者积极接受治疗、努力活下去的意义。

偶尔治愈:我们接触过一些年轻患者,她们有提到,会因为不能生育而产生自卑感。

阮祥燕:是的。临床中我也遇到很多这类病人。有的病人说,没有卵巢、不能生育,会觉得自己「不再完整」。这也能看出在中国,生育力对患者本人及其家庭,有着重大的意义。

中国首例|移植回冻存的卵巢组织,34 岁的癌症幸存者怀孕了

「生育力保存」优于「抗衰老」

偶尔治愈:在你看来,和已有的冻卵、冻胚胎等技术相比,卵巢组织冻存有什么样的优势?

阮祥燕:胚胎、卵子冻存,只是在赌一个生育的机率。但卵巢组织冻存,冻存的是组织,它的卵子数量远超过胚胎、卵子冻存。对患者生育力保存的效果会更好。另外,它也能在一定程度上恢复患者的卵巢功能。要知道生育只是卵巢功能的一个方面,当然可以为了生育做卵巢组织冻存,但女性本身的内分泌恢复也很重要,能极大提升患者的预后生活质量。

偶尔治愈:有研究说,卵巢组织冻存移植,也有维持内分泌水平的作用?

阮祥燕:对。比如 20 岁的女性,进行卵巢组织冻存,等到 30 岁的时候移植回去,那么她移回体内的卵巢就是 20 岁时候的状态。这样,女性的绝经时间也可以推迟,从而延缓更年期的到来。

偶尔治愈:但这项技术如果用于抗衰老,好像就有争议了。

阮祥燕:是的,这涉及伦理问题,在国外也有争议。毕竟腹腔镜手术虽然比较安全,还是有一定风险。为了「抗衰老」,一个身体健康的人去承受这个风险,就得不偿失。所以我们优先让癌症患者去做卵巢组织冻存移植,「生育力保存」的目标,显然要比「抗衰老」优先。

偶尔治愈:那么目前,卵巢组织冻存移植有没有存在专家共识与指南?

阮祥燕:有的。我们国家在 2018 年,由我牵头,制定了首部卵巢组织冻存移植专家共识与指南。当时是由国内 50 多个专家、国外 5 个专家共同制定的。

偶尔治愈:你觉得我们国家现在的卵巢组织冻存移植技术,处于什么水平?

阮祥燕:相比之下,我们起步晚,但起点高。目前我们医院移植的 10 例,成功率百分百,可以说「处于国际领先水平」。但是,卵巢组织冻存的数量,我们与国外比还有差距。比如德国,他们就有很多临床中心,冻存库一定是中心化的。

偶尔治愈:这项技术如果要发展,你觉得可能面临着什么障碍?

阮祥燕:首先自然是钱的问题。收费项目批准过程漫长,成本远远大于收益,后续的临床与研究就面临不少困难和挑战。另外,大众、患者、医生的「生育力保存」意识,还有待提高。当然,我觉得管理部门对这个项目的认知,对这种创新项目的扶持力度也需要加强。

偶尔治愈:你怎么看待这项技术的前景呢?

阮祥燕:我认为这是一件造福后世的事情。因为它能保存患者的生育力,同时恢复她们的卵巢内分泌功能,提高她们的生活质量,还能减少各种慢性病的发生。减少慢性病发生,也就减少了国家在这方面的医疗支出。

所以我觉得,它的前景还是很光明的。仅去年,中国新发的癌症患者就有 457 万,其中大量的人存在这一需求。一些良性疾病患者,比如子宫内膜异位症、再生障碍性贫血、地中海贫血病患者等,骨髓移植及性腺毒性治疗对他们的卵巢功能有严重影响,因此也很需要这项技术。

访谈:潘闻博 钟筱初

撰文:潘闻博

监制:李晨

封面图来源:站酷海洛

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